岡山県倉敷市を拠点に訪問理美容を展開中。訪問理美容師、介護理美容師がご自宅や施設にお伺い致します。　

・お申し込みの際は日時に余裕をもってお申し込み下さい。

・確認のお電話、メールをさせていただきますのでご連絡先は忘れずにご記入下さい。

	ご利用者様のお名前	様
	フリガナ	様
	申込をされた方のお名前	様
	申込者と利用者様とのご関係
	連絡方法
	ご連絡先	「電話番号」もしくは「メールアドレス」を必ずご記入下さい。
	人数	名様
	訪問先	病院/施設名様（在宅の場合は未記入）ご住所
	第１希望日時	月日曜日時頃
	第２希望日時	月日曜日時頃
	希望メニュー	洗髪カットパーマ顔剃カラー・毛染
	お身体の状態	歩行状態　可不可車椅子寝たきり座位　可不可仰向け　可不可
	ご要望・質問（注意事項等）

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